Už před třiceti lety vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) zprávu, že do roku 2000 zmizí z povrchu světa malárie, tuberkulóza i lepra. Nestalo se. Tuberkulóza dokonce zaznamenává prudký nárůst. Malárií je ročně nakaženo tři sta milionů lidí a téměř tři miliony na ni zemřou. Také v Česku je ročně evidována asi stovka případů takzvané třídenní malárie Plasmodium vivax. Navíc se také pro Českou republiku, která se po listopadu 1989 zapojila do obrovské mezikontinentální migrace, staly hrozbou nemoci, jako je Ebola, AIDS, horečka dengue a další. Své o těchto chorobách ví MUDr. Jiří Špála z oddělení tropické medicíny II. infekční kliniky 1. lékařské fakulty sídlící ve fakultní nemocnici Na Bulovce.
„Víte, dnes se termín tropická medicína spíše opouští, protože naprostá většina nemocí, které pocházejí z oblastí tropů, je schopna přežívat i mimo ni. V tropech jsou jen nejčastější. Daleko výstižnější je tedy označení cestovní, nebo také geografická medicína. Například respirační onemocnění jsou stejně častá v tropech jako u nás. Do této skupiny nemocí patří kromě nejrůznějších parazitóz horečnatá a průjmová onemocnění, arbovirózy přenášené členovci, jako jsou žlutá zimnice a horečka dengue, cholera, Ebola, mor či vůbec nejrozšířenější malárie,“ uvedl.
Čím si to vysvětlujete?
Malárie sice ohrožuje obyvatele i návštěvníky více než stovky zemí světa, ale většinou těch chudých, které stojí tak trochu v pozadí zájmu vyspělého severu. Proto jsou takové rozdíly mezi množstvím peněz, které plynou na výzkum AIDS, a na malárii. AIDS je poměrně mladá nemoc, známe ji sotva tři desítky let a ročně se jí nakazí mnohem méně lidí než malárií, ale ohrožuje lidi bez ohledu na ekonomickou úroveň nebo zeměpisnou šířku. Proto vědci udělali v jejím výzkumu a léčbě takový krok kupředu, jaký malárii nebyl dopřán za celou dobu její existenci. A to o ní psali už starořečtí lékaři!
Malárie je vůbec nejčastější nemocí v exotických zemích. Její název je odvozen od výrazu mal aire čili špatný vzduch, jak ji lidé nazývali až do poloviny 19. století. Jak se tato nemoc vlastně projevuje?
Je to horečnaté onemocnění způsobené parazity z rodu Plasmodium přenášenými samičkami komárů Anopheles. Projevuje se takzvaným malarickým záchvatem, který má tři fáze (v typickém případě se projevuje zimnicí, případně horečkou a pocením), bolestmi hlavy, svalů, únavou, někdy i zvracením a průjmy. Malárie je nejvýznamnější parazitární nemocí v tropických zemích a dá se říci, že s ní máme mnohaleté zkušenosti i u nás na Bulovce, protože si ji lidé přivážejí z tropů nejčastěji.
Nejzávažnějším typem malarického onemocnění je tropická forma způsobená parazitem Plasmodium falciparum. Neléčení znamená zejména pro Evropana smrt. Hojně rozšířeným typem je také Plasmodium vivax, takzvaná třídenní malárie, která kdysi zaplavila celý svět. V Čechách každý rok evidujeme asi stovku případů. Pokud ji rozpoznáme včas, dá se téměř vždy vyléčit. Jedno až dvě procenta nemocných však na ni každý rok zemře. Je to ovšem stejně jako v ostatních vyspělých zemích.
Před časem se v médiích objevily zprávy o rozluštění genové sekvence Plasmodia, který nemoc přenáší. Myslíte si, že tím je vakcína nebo účinnější lék už konečně na dohled?
Jsem v tomto trochu skeptický. Ten parazit má poměrně složitou genetickou výbavu, asi šest tisíc genů, a u většiny z nich přitom ani nevíme, jakou plní funkci. Pro porovnání – virus HIV jich má jen devět. Přesto jsem přesvědčen, že by malárii úplně vymýtit šlo. Vždyť dříve byla i v Evropě, ještě před sto lety se dostala až za polární kruh. Musel by se ovšem vyléčit i poslední nakažený člověk, protože tak byla právě malárie v českých zemích za první republiky vymýcena. V rámci programu Masarykovy ligy proti TBC se totiž pátralo rovněž po malárii. Je ale jasné, že uzdravit stamiliony každoročně nakažených ve světě a ještě více potencionálně nemocných v tropických oblastech všech kontinentů je zatím nereálný úkol.
Podle nových údajů Světové zdravotnické organizace by měla do roku 2015 zcela zmizet z povrchu naší planety lepra, černé neštovice a dětská obrna. Současný vývoj naznačuje, že by tentokrát mohla organizace svým plánům dostát. Sdílíte tento optimismus?
Pokud jde o tyto nemoci, tak ano. Zcela jiná je situace u tuberkulózy, o které se už mluvilo dříve a měla být podle plánů této organizace zlikvidována už do roku 2000. Tuberkulóza má totiž velmi úzkou vazbu k AIDS, a protože roste počet lidí infikovaných virem HIV, nelze očekávat, že bude vymýcena tuberkulóza. Jedná se totiž o chorobu, které podobně jako u HIV pozitivních vyhovuje snížená imunita takzvaného buněčného typu. To je jeden z největších současných problémů, s nímž se bude muset lidstvo vypořádat. Podobných nemocí, kterým oslabený organismus vyhovuje, je samozřejmě více a vždy záleží na tom, která z nich je v dané oblasti nejrozšířenější. Zatímco tuberkulózou trpí až osmdesát procent lidí nemocných AIDS v Africe, v Evropě je to mnohem méně. Také v České republice je její výskyt relativně nízký.
Mnoho měsíců jste strávil jako lékař v tropických oblastech Peru, Bolívie, Kuby a indonéské Jávy. Prodělal jste i vy některou z nemocí, kterými se zabýváte?
V Amazonii horečku dengue. Je to hojně rozšířená nemoc od Karibiku směrem na východ až po Filipíny, ročně touto chorobou onemocní osmdesát milionů lidí. Pro cestovatele naštěstí není dengue smrtelná, zdravý organismus by se s ní měl během několika dní vypořádat, horší je ale pro místní děti. Pokud se opakuje, může být smrtelná ve své takzvané hemoragické formě (krvácivé – pozn. red.). Já měl pár dní vysokou horečku a na kůži se mi objevila vyrážka. Když mě přítel vezl z jedné odlehlé amazonské osady do nemocnice, rozbil se motor v kánoi, takže jsem se s nemocí stejně musel vypořádat sám.
Jak se dívají domorodci v Indonésii či Jižní Americe na bílého muže – lékaře? Je těžké získat si u nich respekt jaký měli a mnohde ještě mají například místní šamani, medicinmani?
Občas jsem měl opravdu velký problém získat důvěru u indiánů, například během praxe v Bolívii. Častokrát jsem je musel doslova prosit, aby se nechali očkovat. Jednalo se zpravidla o spalničky a žlutou zimnici. V tropických oblastech bezprostředně ohrožených těmito nemocemi je totiž zapotřebí začít s očkováním ještě před ukončením prvního roku života dítěte a s tím je spojena řada rizik. Tak malé děti ještě nemají dostatečnou imunitu, a tak se u nich mohou projevit vedlejší účinky živých vakcín, občas může jít až o různé formy ochrnutí.
Byl jsem například svědkem hysterického výstupu matky, která své dítě, u něhož se právě vedlejší účinky projevily, demonstrativně ukazovala ostatním a křičela: „Podívejte se, co ti doktoři udělali!“ Bylo to pro mne opravdu těžké, ale na druhou stranu je třeba si uvědomit, že bez očkování by se většina dětí onoho jednoho roku ani nedožila. Jinou volbu bohužel současná úroveň medicíny nenabízí a nám lékařům nezbývá, než se i s takovými situacemi vyrovnat.
A svěřil byste se do rukou některého z domorodých léčitelů?
Víte, řada domorodců nejen v Latinské Americe jde i dnes raději k místnímu šamanovi než k lékaři. Samozřejmě, že v mnoha případech je role lékaře nezastupitelná, ale přesto se na domorodou medicínu dívám velice optimisticky, často totiž nemocným skutečně pomůže. Musíme ale rozlišovat! Například v Indii je nejčastější příčinou novorozenecké, takzvané neonatální úmrtnosti tetanus. Evidují se tam desítky tisíc případů ročně, a to jenom proto, že lidé věří, že když se položí hlína, nebo dokonce lejno posvátné krávy na pupečníkový pahýl novorozence, tak se lépe zahojí. Tyto podle mého nesmyslné předsudky pak zbytečně zabíjejí kvůli prudké infekci spoustu dětí, protože spóry tetanu se dostanou přímo do těla.
Protože se mě ale ptáte, zda jsem sám domorodou medicínu okusil, tak musím říci, že ano. Například proti střevním obtížím, kterým se Evropan v těchto končinách nevyhne, jsem běžně užíval odvar z rostliny „hierba de Santa Luisa“, bylinka svaté Luisy. A mohu potvrdit, že funguje.
Jako lékař jste také působil v leprosáriu v tropické části Bolívie. Neměl jste obavy z nákazy?
Ne. Pokud jde o lepru, panují mezi lidmi velké a do značné míry neopodstatněné předsudky. Například název leprosárium se v Bolívii proto nesmí používat, aby nezpůsobil mezi lidmi žijícími v jeho okolí paniku. Sanatorium bylo označeno jako dermatologická klinika. Přitom nákaza není v případě lepry tak rychlá jako u jiných závažných onemocnění. Jde o chronické postižení periferních nervů v kůži způsobené poměrně málo přenosnou mykobakterií. Nakažlivá je v podstatě jen vlhká, tzv. lepromatózní forma lepry, která se projevuje oním typickým lvím obličejem. Asi v devadesáti procentech případů však jde o suchou – tuberkuloidní formu lepry, která způsobuje ošklivé vředy na kůži, skvrny až uzly a vyvolává necitlivost kůže.
Ty desítky nemocných lidí ve mně nevyvolávaly obavy, ale spíše lítost. Žijí v úplné izolaci i mnoho let. Opravdový strach bych nejspíše měl, pokud by šlo o Ebolu či další tři hemoragické horečky – Lassu, Marburg a krymsko-konžskou.
Ty se snad opravdu vyskytují jen v Africe…
Nejrizikovější je opravdu rovníková Afrika. Do Čech se zatím žádná z těchto nemocí nedostala, ale do Evropy už ano. V Německu například Marburg způsobil smrt personálu jednoho zdravotnického zařízení. Choroba se tam dostala s dovezenými nakaženými kočkodany zelenými. Do Bělehradu zase přivezli z jedné africké nemocnice Lassu zdravotníci, kteří se tam nakazili. Tato nemoc se přenáší hlodavcem. Před časem se dokonce v médiích objevila informace, že na Ebolu zemřel jistý německý novinář. Po pitvě se však ukázalo, že šlo o žlutou zimnici. Na této nemoci je zajímavé, že je proti malárii mladá. Byla poprvé popsána až po objevení Ameriky v roce 1493. Do té doby se pravděpodobně do Evropy nedostala, proto také měla pro Evropany katastrofální důsledky. Zatímco domorodci si postupně stačili v těle vytvořit jistou obranu, španělští conquistadoři jí podléhali po desítkách. Na konci dvacátých let 20. století však byla proti žluté zimnici vyvinuta vakcína, která je účinná dodnes.
V současné době se přesouvá z místa na místo spousta lidí, a tak nelze vyloučit nebezpečí, že se některé nemoci mohou zavléci i do míst, kde běžně nejsou. U Eboly situaci komplikuje fakt, že vůbec nevíme, kde se virus schovává a kdo ho přenáší. Já si osobně myslím, že se „ukrývá“ v lidech, kteří neonemocní, jsou „jen“ přenašeči choroby.
Musím ale dodat, že naštěstí pro lidstvo i lékaře epidemie hemoragických horeček trvají vždy jen několik měsíců a zachvátí pouze stovky lidí. Pak se virus oslabí a epidemie ustoupí. Klinické příznaky navíc nemají všichni nakažení jedinci.
Co byste jako lékař vzkázal všem, kteří se chystají k návštěvě některé oblasti, kde se takzvané tropické nemoci vyskytují?
Tak především každý, kdo se do rizikových oblastí vydává, by neměl nebezpečí těchto závažných chorob podceňovat a před cestou se na ně důkladně informovat. Proti řadě z nich již existují účinné vakcíny a antimalarická chemoterapeutika. Světová zdravotnická organizace každoročně obnovuje na internetu jejich seznam podle vybraných oblastí a uvádí možnosti preventivní ochrany. Takže první kroky by měly vést na hygienickou stanici, a to alespoň tři měsíce před plánovaným odjezdem! Je totiž potřeba počítat s tím, že očkovací kúra trvá týdny, často i měsíce. Podle toho, kam se chystáte, vám lékaři přesně stanoví povinné i doporučené očkování a dají instrukce, kterými byste se měli řídit.
Spolehlivá ochrana před všemi nákazami ale neexistuje, proto je důležité dodržovat určité zásady a tím snížit riziko infekce. Především je třeba se účinnými repelenty a moskytiérami chránit před komáry a jiným bodavým hmyzem, omezit pohyb po setmění a chránit tělo oblečením s dlouhými rukávy i nohavicemi. Důležité je také důsledně dbát na hygienické zásady, nepít nekontrolovanou vodu, ale zároveň předejít dehydrataci, dávat si pozor i na ovoce, i když vím, že je často těžké mu odolat. Já vždycky opakuji známou radu: co nejde oloupat, raději vyhodit. A pak radím všem cestovatelům, aby si šest týdnů po návratu nechali provést parazitární vyšetření a vždy, pokud se i po letech objeví horečka, upozornili lékaře na svůj dřívější pobyt v ohrožených oblastech. Pokud včas zjistíme, že jde o nějakou nemoc z tropů, dokážeme spolehlivě předejít vážným zdravotním komplikacím.
MUDr. Jiří Špála
se narodil v Praze roku 1954, je vnukem českého malíře Václava Špály. Po absolvování Lékařské fakulty UK v Praze působil na interním oddělení pražské Fakultní nemocnice, později jako odborný asistent na katedře tropické medicíny Fakulty všeobecného lékařství UK. Od roku 1987 je lékařem Infekční kliniky FN Na Bulovce, na oddělení zabývajícím se HIV pozitivními pacienty, je ordinářem AIDS centra a odborným asistentem III. infekční kliniky 1. LF UK. Absolvoval stáž na klinice v Stegelitzu, roční pobyt v Hospital Clínic v Barceloně, sedmiměsíční pobyt v rámci humanitární pomoci v Bolívii (nemocnice v Gunay, v leprosáriu a ústavu tropických chorob), několik měsíců strávil jako lékař v amazonské části Peru a na západní Jávě v Indonésii.
