Rozhovor s doc. MUDr. Zdeňkem Ježkem, DrSc. – expertem WHO.
Po zkušenostech z Mongolska působil dr. Ježek sedm let v Indii, kde se zabýval problematikou likvidace nejdůležitějších tropických chorob. Následovala práce a posléze vedení pracovní skupiny Světové zdravotnické organizace, která usilovala o eradikaci neštovic. Celý program skončil ohromným úspěchem. Poslední výskyt neštovic byl hlášen v roce 1977 a v roce 1980 byla oznámena jejich komplexní eradikace na celé planetě. V roce 1985 v tehdejším Zairu bojoval s tzv. opičími neštovicemi, v roce 1995 s epidemií Eboly. V roce 1998 koordinoval boj Světové zdravotnické organizace proti AIDS v Rusku.
 Zdeněk Ježek |
Když se díváte elektronovým mikroskopem na virus, nefascinuje vás, jak je jednoduchý a dokonalý?
Jako mladý doktor jsem viry fascinovaný byl. Vzpomínám si, když jsem na fakultě poprvé viděl fotografii viru varioly…. hm, to bylo něco. Ale teď, po tom všem, že bych měl pocit něčeho velkého, když se na to dívám? Ne. Já nemám k virům žádný vztah.
Ani při pohledu na virus Eboly – žádné emoce?
Je to jenom práce. Ovšem přiznám se, že záleží na člověku. Jak je koncipovaný. Kdo má vztah k dramatičnosti, tak to prožívá intenzivněji než já, kterého to nebere. Já situace, kdy jsem v epidemiích, nepovažuji za velké drama. Spíš je to velký průšvih a já musím zkoumat, jak z něj co nejrychleji ven. S co nejmenšími ztrátami.
Na epidemiích vás také nic nefascinuje?
Myslím si, že ne. Naopak, mám podobný pocit, jaký asi má policie, když honí bandu zabijáků, nebo jaký mají vojáci, když chrání obyvatelstvo před určitým napadením. My zdravotníci jsme jakási služba, která chrání lidstvo, nebo lidi v určité oblasti. Naše práce je ovšem horší, protože vojáci a policie aspoň něco vidí, kdežto my jsme slepí… Oni vždycky zhruba vědí, kolik nepřátel proti sobě mají. My to nevíme. Zato víme, že se nám množí. Někteří každou druhou hodinu, jiní každou šestou. Z toho vyplývá i základ naší práce. Musíme být rychlejší než šíření nákazy v přírodě. Kdybychom se opozdili a pracovali pomaleji, tak nemáme šanci zlikvidovat jakoukoliv epidemii.
Dostavuje se při takové práci pocit uspokojení?
Samozřejmě, konkrétně v okamžiku, když se epidemie takzvaně zlomí a už nenarůstá. Počet nemocných se začíná snižovat a vy víte, že to máte pod kontrolou. V té chvíli je namístě hovořit o pocitu zadostiučinění. Zase ho ale nemáte úplný, protože dál pracujete s trpícími lidmi. Kolem jsou hroby těch, co nepřežili. Setkáváte se s postiženými nebo jejich rodinnými příslušníky. Najednou je epidemie u konce, a vám vyvstávají šílené problémy. Kdo se postará o ty, co to přežili? Kdo se postará o sirotky? Většinou takové věci řeší řádné sociální instituce, ale pozůstalí chtějí řešení od doktorů, kteří tomu veleli, a chtějí ho hned. Takže najednou je z vás sociální pracovník. Snažíte se sehnat podporu, aby se pro postižené dala zajistit strava a oblečení. Jedinou vaší výhodou v tom okamžiku je, že pracujete v podmínkách velkých rodinných klanů a většinu sirotků po epidemiích se podaří umístit právě v nich.
Co je na epidemiích nejzákeřnější?
To, že ze začátku pracujete s něčím, o čem nevíte, jak nebezpečné to je. Nevíte, jak se chránit. A než se udělá diagnóza, tak to chvíli trvá. Třeba při epidemii Eboly, která byla na severu tehdejšího Zairu (v Yambuku) v roce 1976. Pracovní hypotéza ze začátku zněla tyfus abdominalis, neboli tyfová horečka, a místní zdravotníci začali dělat opatření proti tyfové epidemii. Jedním z nich bylo, že se začalo očkovat proti tyfu. Chybělo ale dostatečné vybavení. Lékaři a zdravotnický personál měli k dispozici jen pár jehel a stříkaček. Spousta lidí tak byla Ebolou nakažena při protityfové vakcinaci. To jsou zákeřnosti, které se stanou i dobrým zdravotníkům. Oni si mysleli, že vytvářejí dobro, a pak se dozvěděli, že to bylo naopak, že právě oni k šíření epidemie napomohli.
Jaká je okolní atmosféra v té první, neurčité fázi?
Okolní obyvatelstvo, když tuší, o co jde, se o svůj život bojí. Tady doktor o svém životě příliš neuvažuje. Vy musíte uvažovat stylem, co bude zítra a jak epidemii zastavit, aby se nešířila dál, aby nevznikla katastrofická situace. Do toho ještě nastoupí další stres, když zjistíte, že z napadené oblasti odjíždějí do velkých měst v okolí nekontrolovaná auta s možnými nakaženými osobami.
Co děláte při řešení průšvihu jako první?
Nejdříve musíte vytvořit podmínky k likvidaci epidemie. Jste v prostředí, kde většinou není nezávadná voda, nejde elektřina, nejsou pořádné záchody, nic… a vy máte dělat karanténní opatření, budovat izolační pokoje atd. Úplně první je pro nás vždycky zajistit co nejrychleji izolační jednotku a sehnat lidi, kteří se budou o pacienty starat. To je nejtěžší úkol, protože v takových chvílích se jeden druhého bojí i dotknout. Často musíme několik dní pracovat sami, podávat nemocným jídlo a celkově se o ně starat. Při epidemii padá místní zvyk, že rodina jde s nemocným do nemocnice a tam se o něj stará. Strach je všudypřítomný, a když se rodina dozví, že jde o infekční chorobu, ihned přicházíte o její zázemí. Takže se staráte o nemocné, sháníte někoho, kdo by vykopal latríny a odpadové jámy, zajišťujete vodu a elektřinu. A pořád, pořád se pomalu a po kouskách snažíte přesvědčit místní, aby se té práce začali účastnit. Je to jednoduché. Vy to bez nich nezvládnete, a oni bez vás nemají šanci. To všechno se děje na území, kde se normální člověk bojí jen šlápnout.
Máte nějaké ustálené postupy?
Pokaždé je to jiné. Někde pomáhají peníze, jinde přesvědčování. Když je poblíž misionářská stanice, tak jsou dobrovolníci většinou odtamtud. Někdy přijde pomoci armáda, občas přijedou mezinárodní dobrovolníci. Do Kikwitu přijela řada dobrovolníků včetně těch, kteří se starali o vodu, elektřinu a hygienické zázemí. Co se týká peněz, tak dobrovolníky – skupiny a týmy pracovníků, vyslané daným státem – si platí stát sám. My je plně využíváme, ale většinou dorazí až za pár dní, takže ty první starosti z nás nikdo nikdy nesejme.
Virus Ebola je momentálně asi nejnebezpečnější z těch, které kdy člověka napadly. Vždycky se vynoří z pralesa, a potom v něm beze stopy zmizí. Dokonce se ještě nepřišlo ani na to, kdo je jeho hostitelem.
Na to se sice nepřišlo, ale ono vždycky trvá dlouho, než se hostitel objeví. U Eboly je už zřejmé, že to nebude žádný živočich, který žije trvale v blízkosti lidských sídel. Kdyby byl, tak by se virus objevoval daleko častěji. Zpočátku se uvažovalo o morčatech. Ta tam byla dovezena na začátku století z Ameriky a ještě si nezvykla. Dodnes jsou v chýších chována jako králíci. Bojí se okolní přírody, na kterou nejsou zvyklá. Někdy na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let se zjistilo, že se u nich objevují zvýšené hladiny protilátek proti Ebole. Dnes už víme, že jde o tzv. nespecifické protilátky… To byla první teorie. Pak se zjišťovaly protilátky mezi létajícími veverkami ve volném lese. V roce 1979 probíhal průzkum v oblasti severního Zairu. Odchytlo se a utratilo několik tisíc zvířat asi šedesáti různých druhů. Hledalo se několik virů najednou, nejen Eboly, ale i opičích neštovic atd… Rezervoár opičích neštovic jsme skutečně našli, ale Ebola opět unikla. Pro vaši představu, jsou to studie, které stojí několik set tisíc dolarů. Jedna věc je vzorky sebrat, druhá vyhodnotit je. Může to klidně trvat čtyři až šest let. Takže například vzorky z Kikwitu nasbírané v letech 1995, 1996 se ještě vyhodnocují. Třeba se mezi nimi přenášeč objeví…
Souhlasíte s myšlenkami, že tyto viry vlastně nejsou nic nového? Že někde, daleko od lidí, žijí už na svém hostiteli velmi dlouhou dobu. Jakmile ale hostitele něco ohrozí – třeba vpád člověka do jeho teritoria – tak na něj vir zaútočí, brání svého hostitele?
Já bych to sice nelíčil tak drasticky, ale skutečně jde o oblasti, kde jsou tisíce čtverečních kilometrů pralesa, kam ještě nevkročila lidská noha. V pralesích jsou vesnice, zahrady kolem nich, potom začíná sekundární prales, který přechází v primární. To vše tak na pěti kilometrech. Dál už je neprobádané zelené moře. Do něj se místní nepouštějí daleko, tak dvacet třicet kilometrů. Záleží na jeho průchodnosti. A někde tam, v těch nekonečných plochách se odehrává proces, kde virus koluje v uzavřeném koloběhu zvířat, která tam žijí. Bez účasti člověka. Jak postupuje zemědělství, těžba dřeva, tak se tam člověk najednou dostane a pobývá v oblastech, kde cirkuluje virus, na který není připraven. Nemá proti němu protilátky. Takhle přišla mezi nás Ebola, tak přišly opičí neštovice a asi také AIDS. Je pravděpodobné, že všechny tyto choroby nejsou nové. Jsou jen nově rozpoznané. Samozřejmě že může dojít k mutacím virů, ale tady jde spíš o poznání nepoznaného. Jsou to choroby, které tam vždycky byly. Jen se dnes adaptovaly na člověka.
Dá se předpokládat, že kdyby se lidé dostávali do styku s Ebolou delší dobu, tak by přestala být pro nás nebezpečná? Že bychom si na ni vytvořili protilátky, a její smrtnost by se dramaticky snížila?
Těžko. Nemáme a neznáme tolik virů, které byly v minulosti patogenní, a dnes by byly zcela apatogenní. Hovoří se sice o lepře, že kdysi byla daleko razantnější než dnes. Ovšem těžko srovnávat dnešek, kdy je úplně jiná škála používaných léků. Říkalo se i o tuberkulóze, že kdysi byly daleko těžší formy onemocnění. Já bych ale řekl, že tady hodně působí tzv. celková odolnost organismu. Jste-li dobře živený, nemáte-li souběžně další nemoci, tak onemocnění probíhá jinak, než když jste podvyživený, máte průjem, jste dehydratovaný a napadne vás takový virus. A tohle všechno ve středověku hrálo velkou roli.
Jak moc se máme obávat situace, že se z pralesů vynoří viry, které neznáme a které budou mít na to nás vyhladit?
To je velice nepravděpodobné. Tyto nebezpečné viry se budou držet pořád v lesích, budou probíhat menší epidemie, které se bude dařit likvidovat s menšími či většími potížemi. Konkrétně s Ebolou jsme na začátku, neznáme léčení, neznáme vakcínu… Možná že ji do několika let vyvineme. Je ve hře i varianta, že zemědělství bude tak mohutně expandovat, že se sníží počet rezervoárů a přenášečů, a zároveň tak poklesne možnost přenosu na člověka.
Současné období lze také označit jako renesanci nakažlivých nemocí.
Na této “renesanci” se podepisuje mnoho faktorů. Objevení nových nemocí, zvětšení odolnosti starých v důsledku rezistence jejich původců na antibiotika, dramatický nárůst mobility lidí. Kolem nás zuří závod s velkou skupinou mikroorganismů, které jsou najednou rezistentní na běžné léky. Dnes se rozhoduje, zda budeme vítězi my a vyvineme nový lék, nebo zda zvítězí mikroby a přizpůsobí se všem doposud účinným preparátům. Smutné je, že do takového závodu jsme se dostali vlastními omyly.
Jedním z nich je chronicky známá situace, kdy jsou antibiotika volně dostupná, jako by šlo o prášky proti bolestem hlavy. Dál je tu stav, kdy dnes nic nebrání, aby nemoc z venkova rychle vstoupila do měst. Kdysi venkov v zemích třetího světa lidi uživil. To dnes přestává být možné, a zemědělci se stěhují. Na okrajích měst vznikají slumy – pomyslné kotle, ve kterých se nám různé infekce množí a přenášejí na populaci. Ti, co zde žijí, mají pořád styky s těmi, co jsou “ve vesnici za lesem”. Jsou podvyživení, epidemie tady postupují daleko rychleji, a hlavně se daleko hůře likvidují. Nám se může zdát, a možná dosud zdá, že je to daleko, ale díky letecké dopravě už nikdo z nás není stoprocentně chráněn před jakoukoliv nemocí na světě. Teoreticky to může zafungovat i tak, že dnes se někdo nakazí v Africe Ebolou, a zítra může nakazit vás.
Když je to tak, proč se ještě nějaká taková nemoc u nás neobjevila?
Frekvence našich lidí, kteří jezdí do Afriky a pohybují se v nebezpečných oblastech, není tak velká. To je jenom pár skupin – geologové, lékaři, lesníci, kteří jsou vysunuti dopředu a jsou v reálném nebezpečí. To je u nás pár desítek lidí. U států, které měly kolonie a teď třeba mají misie po celém světě, jsou zánosy epidemií dost časté.
Mám tomu rozumět tak, že i u nás tiká časovaná bomba, protože dříve či později k nám někdo takovou infekci přiveze?
Určité riziko tady vždycky je.
Je naše zdravotnictví na něco takového připraveno? Kdo se z našich lékařů, kromě vás, setkává s tak nebezpečnými nemocemi?
Souhlasím, že počet lidí, kteří u nás dokáží diagnostikovat exotické patogeny, je omezený. Tady je nebezpečí prvotního uvědomění si. Domnívám se ale, že taková infekční nemoc může u pacienta probíhat bez povšimnutí první den, první dva dny. Potom už dochází mezi lékaři ke konzultacím. Já vás nechci uklidňovat, to jsou zkušenosti z jiných států. Vždycky byla otázka týdne či dvou, než se k prvotní diagnóze došlo a následovala izolace nemocného a jeho kontaktů. Navíc všechny takové zánosy nakažlivých chorob v západním světě nepůsobily tak strašným dojmem jako v zemích jejich původu. Z toho tedy já strach nemám. Já mám spíš strach o vás – cestovatele. Protože kromě lékařů to byli většinou mladí lidé a turisté, kteří procházeli nebezpečným krajem, žili s místními a byli postižení virulentními mikroorganismy.
Občas je možné přečíst si v tisku spekulace o uměle vytvářených smrtících virech, o tajných laboratořích, které fungují i přes mezinárodní úmluvy zákazu vývoje biologických zbraní. Myslíte si, že to, co by v nich vzniklo, by bylo daleko nebezpečnější, než to, co dnes objevujeme v přírodě?
Samozřejmě. Byly by to třeba umělé viry s umělými vlastnostmi, proti kterým by nebyla obrana. Klinicky by se nepoznalo, o co jde. Byla by to jen jiná varianta známého viru, na kterou by neexistovalo očkování a léky. Jestli se něčeho opravdu bojím, tak toho. Úniku uměle vytvořeného či pozměněného viru. Něčeho, na co nejsme připraveni. Něčeho, o čem nic nevíme. Jeho virulence by byla daleko vyšší, než virulence všeho, co doposud známe. Byl by vyšlechtěn k zabíjení, a tak by to prováděl.
Máte práci, při které je občas hranice mezi životem a smrtí velice tenká a nelze nepočítat se ztrátami. Přesto, jak moc vás zasáhne úmrtí kolegů?
Chcete příklady? Třeba oblastní nemocnice v zairském Kikwitu s žákovskou školou. Pohled na Ebolou nakažené mediky a lékaře, kteří se starají o mrtvé do poslední chvíle. Celkem 71 kolegů – 71 nakažených zdravotníků. Když jsem se tam dostal já, tak už byli nakažení, protože se v první fázi domnívali, že jde o dyzenterii. Nebo ošetřovatelka, která se trochu škrábla použitou jehlou. Přes troje rukavice. Do týdne dostala horečku a do čtrnácti dnů byla pod zemí. Nebo jeden z kolegů, který si při vyšetřování nakaženého na chvíli sundal fonendoskop a položil jej na lůžko vedle pacienta. Po chvíli si kontaminovaný fonendoskop zase nasadil. Měl ale vřídek v uchu a nevěděl o tom. Dali jsme ho, jako všechny nakažené, na izolaci. Strašně se bál. Je to hrozný strach. Víte, o co jde, čekáte, a bojíte se. Umřel za dva týdny… Co na to chcete slyšet? Pocit lidské bezmoci nepopíšete žádnými slovy a o nic jiného než o bezmoc už tady nešlo.
NEJVĚTŠÍ NEVIDITELNÍ NEPŘÁTELÉ:
EBOLA
Krvácivá horečka způsobená stejnojmenným virem. Virus rozloží tělo během 10 dnů. Nemoc začíná horečkou a končí krvácením ze všech tělních otvorů. Přenos krví, slinami, močí, hleny a spermatem. Virus napadá imunitní systém – proniká do buněk zajišťujících imunitu a zneškodňuje je. Epidemie – 1976, 1979, 1995 – 316 případů a 244 úmrtí. Smrtnost přibližně 77 %. Dosud není známo, jak a na čem virus přežívá a proč se objevuje tak záhadně.
HIV-1
Virus způsobující onemocnění AIDS, které je novodobou pandemií se vším všudy.
Virus objeven v roce 1983, výskyt – celosvětově. Přenos pohlavním stykem, krví, je možný i přenos z matky na plod.
Stav v roce1998: počet nakažených 33,4 mil. lidí, počet mrtvých za rok 2,5 mil., počet nakažených za rok 5,8 mil.
MALÁRIE
Původce: prvok plazmodium přenášený komárem Anopheles. Při sání se prvok dostává do krve člověka.
V játrech pomnožená plazmodia ničí červené krvinky. Do krve se při tom uvolňují jedovaté látky. Průvodní potíže – střídání horečnatých a zimničních stavů. Ročně se ve světě nakazí zhruba 100 mil. lidí a přibližně 1,5 mil. na ni zemře. V posledním desetiletí se výrazně zvýšila rezistence plazmodií prakticky na všechny druhy antimalarik, společně s větší odolností komárů na insekticidy.
CHOLERA
Akutní střevní infekce vyvolaná bakterií Vibrio cholerae.
Původ slova cholera není přesně známý. S největší pravděpodobností odvozeno z hebrejského výrazu choli-ra, tj. zlá nemoc. Od začátku 19. století došlo celkem k sedmi pandemiím. V současnosti se má za to, že stojíme před novým nárůstem výskytu cholery. Důkazem je její šíření v Mexiku a Peru.
HENDRA A NIPAH
Navzájem velmi podobné viry, objevené v roce 1994. Napadají mozek, smrtnost je kolem 40 %, nebezpečné volným přechodem mezi živočišnými druhy. Hendra usmrtí za rok, nipah za dva týdny.
