V nemocnici v Ústí nad Labem umírá koncem ledna roku 1984 žena po těžké autonehodě. Po několika opakovaných vyšetřeních je potvrzena mozková smrt. V pražském IKEM čeká tým kardiochirurgů pod vedením profesora dr. P. Firta na vhodného dárce, aby se pokusil o první transplantaci srdce v zemích východního bloku. Veškerá vyšetření potvrzují, že transplantace je uskutečnitelná. Dr. Ivan Vaněk odjíždí do Ústí uskutečnit odběr.
Ruce chirurga pracují se strojovou přesností. Blíží se půlnoc. Vyjmuté srdce je v igelitovém obalu uloženo do kontejneru obloženého ledovou tříští.
Tehdy ještě nebyl mezi Ústím a Prahou ani kilometr dálnice, a tak se houkající sanitka s blikajícím majáčkem řítí městy a vesnicemi. Dopravní policie zajišťuje, aby nedošlo k nějaké kolizi. Když se dr. Vaněk podívá v Krči před nemocnicí na hodinky, chybí pár vteřin do pětačtyřiceti minut od odjezdu z Ústí. A pak následuje rutina, kdy každý pohyb celého týmu, nesčíslněkrát vyzkoušený na zvířatech a stejně tolikrát promítnutý v hlavě, umožňuje napojení životně nejdůležitějšího lidského orgánu do těla příjemce. Čtyřiačtyřicetiletý technik z Ostravska žil s novým srdcem třináct let.
 ilustrační foto |
Již od raného starověku se nejdříve kněží a posléze lékaři zabývali možností, jak v těle člověka nahradit nefungující orgány. Na uskutečnění tohoto snu si muselo lidstvo počkat až na počátek dvacátého století. Ale budoucí přenášení lidských orgánů z jednoho těla do druhého bylo umožněno již objevem W. Harveye z roku 1616, který na základě pitev a mnoha pokusů prokázal pravdivost své teorie krevního oběhu. Ve svém spisu Anatomický výzkum o pohybu srdce a krve živočichů objasnil princip krevního oběhu, vyvrátil tím půldruhého tisíciletí tradovaný Galénův názor o centrifugálním směru krevního proudu a dokázal uzavřenost krevního oběhu. Do té doby se totiž tepny nepovažovaly za systém, v němž proudí krev, protože po smrti jsou většinou prázdné. Svědčí o tom i jejich název arterie, což znamená “vzdušné cévy”. Lékaři samozřejmě z válek věděli, že lidé přicházejí o nohy, a protože jsou poraněny cévy, člověk vykrvácí. Snažili se tomu zabránit různými trubičkami, používali se dokonce mravenci, kterým se po zakousnutí kusadly utrhla hlavička, ale nic nepomáhalo. Nebylo čím cévy sešít. Následovala buď drastická amputace, nebo v horším případě trombóza a smrt. Dnes to zní téměř neuvěřitelně. Vždyť pro současné chirurgy není problém sešívat milimetrové cévy.
CARRELŮV “U” STEH
Zásadní změnou byl objev cévního stehu. Francouz A. Carrel byl v Paříži svědkem atentátu na srbského cara, který byl střelen do třísla a vykrvácel. Carrela, jenž se problémem zabýval od roku 1902, přivedla tato příhoda k rozhodnutí zkusil cévy sešít tzv. “U” stehem. Jeho technika spočívala ve vychlípení konců tepen nahoru a jejich sešití hrubým materiálem. Stehy nebyly uvnitř cévy, a krev mohla volně proudit. Jenomže tehdy ještě nebyl objeven heparin zabraňující srážlivosti krve, takže se tepna často okamžitě ucpala krevní sraženinou. Carrel odešel zdokonalovat svůj objev do USA a v roce 1912 mu byla za práce o sešívání a transplantaci cév a jiných orgánů udělena Nobelova cena za fyziologii a medicínu.
Začátek skutečných transplantací se datuje rokem 1902. V okamžiku, kdy chirurg uviděl první kapky moče po transplantaci ledviny, byl nastartován jeden z nejnáročnějších a nejvýznamnějších lékařských výkonů konce tisíciletí. První úspěšnou transplantaci ledviny provedl v roce 1950 americký chirurg R. Lawler. Ale ještě do poloviny tohoto století nebyla známa tzv. odmítavá reakce organismu na štěp – příčina, proč nebylo možné úspěšně transplantovat i jiné orgány. Nejdále ve svých pokusech dospěl Rus Děmichov. Ten vymyslel techniky transplantace srdce, které mu vždycky nějaký čas fungovaly. Ale protože nevěděl nic o imunologii, pokusná zvířata po několika hodinách umírala.
ČESKÝ VĚDEC PŘI OBJEVU STOLETÍ
V roce 1960 byl oceněn anglický vědec P. B. Medawar za objev získané imunologické tolerance k cizím tkáním. Není jistě bez zajímavosti, že ke stejnému objevu došel i český vědec Milan Hašek. Ovšem tehdejší rozdělení světa způsobilo, že Hašek zůstal opomenut. Oba vědci došli ke stejnému závěru, že když se vymění genetická informace ve vajíčku, dochází v něm k navození imunologické tolerance – ke spojení, které předává genetickou informaci. Tím se dokázalo, že genetická bariéra není nepřekonatelná. Sám Medawar při přebírání Nobelovy ceny podotknul, že lituje nepřítomnosti českého vědce, který by měl stát vedle něho.
Současně probíhal výzkum farmakologický. V šedesátých letech byly objeveny imunosupresivní účinky kortikoidů (tj. tlumící imunitní reakci organismu). Ty byly původně vymyšleny jako lék proti progresivnímu onemocnění kloubů. Zároveň se z původně protinádorového léku 6 mercaptopurin odvodil azathioprin – první imunosupresivum. Ten spolu s kortikoidy umožnil zahájení programu transplantací ledvin. Jsou nejsnadněji přístupné a imunologicky velmi výhodné.
Chirurgové však začali přemýšlet i o transplantaci jiných orgánů. Ještě před transplantací srdce uskutečnil v roce 1963 americký chirurg T. Starzl transplantaci jater u tří pacientů. První pacient zemřel během operace, druhý po sedmi a třetí po dvaadvaceti dnech. V témže roce transplantoval J. Hardy plíce. Pacient však po osmnácti dnech zemřel. Následovaly transplantace slinivky břišní a střeva. Jenomže dosavadní imunosupresiva nestačila na náročné transplantace, kdy se přenáší větší množství tkání. Navíc se u těchto orgánů nepodařilo zjistit okamžik, kdy dochází k odhojivé reakci, která vyžadovala nasazení velkého množství kortikoidů, aby se zabránilo imunologické reakci. Proto se transplantace ostatních orgánů staly předmětem klinického výzkumu a pokračovalo v nich jen málo pracovišť. Ta začala propracovávat diagnostika – jak včas poznat odhojivou reakci.
PSI A LIDSKÁ SRDCE
Jedním z nich byla univerzita ve Stanfordu v USA. N. E. Shumway tam v roce 1966 dokončil několikaletý výzkum techniky transplantace srdce, kterou dokonale popsal na psu. Výzkumný program nesl název “Manhattan Project” podle jména projektu atomové bomby. V té době byl ve Stanfordu na stáži C. Barnard. Zlí jazykové tvrdí, že Shumwayovi “vyfoukl” první transplantaci před nosem, i když je pravdou, že i v Groote Schuur Hospital v Kapském Městě pracovali na stejném problému. Tam také 3. prosince 1967 uskutečnil profesor Barnard po nespočetné řadě pokusů na psech první transplantaci lidského srdce. Příjemcem byl pětapadesátiletý Louis Washkansky. Na životě ohrožený kardiak dostává srdce pětatřicetileté smrtelně zraněné ženy. Ačkoli se operace zdařila, Washkanski po osmnácti dnech umírá. Barnard se nenechává neúspěchem odradit a již 2. ledna 1968 uskutečňuje druhou – úspěšnou transplantaci. Příjemcem je Philip Blaiberg a dárcem černoch. Blaiberg žil po zákroku 19 měsíců. Po této operaci následovalo v krátkém období 112 neúspěšných transplantací srdce. Každý to chtěl zkusit. Příčina neúspěchů spočívala většinou v tom, že se nepodařilo včas zjistit, zda transplantované srdce je, nebo není přihojené. Některé státy, např. Anglie, transplantace dokonce zakázaly.
Ve Stanfordu se ale pokračovalo dál. V 80. letech byl z houby rostoucí v severním Norsku získán nový imunosupresivní preparát cyklosporin. Jiná imunosupresiva před ním poškozovala celý imunitní systém. Zabránilo se sice odmítnutí transplantátu, ale pacient se stával náchylným vůči jakémukoliv i banálnímu onemocnění a zvyšovalo se nebezpečí onemocnění zhoubným nádorem. Zároveň se Shumwayovi podařilo vymyslet jednoduchou, a přitom geniální techniku, jak rozpoznat odmítavou reakci organismu. Krční žílou se do srdce prostrčí tenká sonda, na jejímž konci jsou miniaturní klíšťky. Těmi se odebere ze srdce vzorek tkáně, jehož vyšetření umožní poznat odmítání transplantátu. Toto vyšetření se provádí nejdříve týden po transplantaci, a pak se v pravidelných intervalech opakuje. Teprve tato metoda spolu s cyklosporinem umožnila v 80. letech rozvoj srdečních transplantací.
Současně se rozpracovávala diagnostika odmítavé reakce organismu a hledala se nová imunosupresiva. Druhou možností je najít lék, který by potlačil protilátky jen proti srdci dárce, nebo pomocí genetického inženýrství imunitně pozměnit příslušný orgán tak, aby onu reakci nevyvolával. Tady je volné pole působnosti pro pokračování v tom, co začali Medawar s Haškem, anebo je nutné překročit současné veto a začít s klonováním lidských orgánů.
DĚVČÁTKO SE SRDCEM PAVIÁNA
Není žádným tajemstvím, že lidských orgánů vhodných pro transplantace nebude nikdy dostatek. Je to dáno pokrokem medicíny, který umožňuje uskutečňovat stále větší množství transplantací. V úvahu pro získání náhradních orgánů proto přichází jiný biologický druh. Počítalo se s primáty. Již v roce 1964 našil J. Hardy dítěti šimpanzí srdce, a to hodinu fungovalo. V roce 1984 našil chirurg L. Bailey z jedné kalifornské kliniky srdce osmiměsíčního paviána čtrnáctidennímu děvčátku. Dítě zemřelo po třech týdnech na následky odmítavé reakce organismu. Veřejnost přijala transplantaci z opice na člověka s rozhořčením. Od pokračování se upustilo nejen kvůli tabu, které z ústředního lidského orgánu vytvořili teologové, filozofové i sami lékaři, ale také vzhledem k nebezpečí přenosu některých infekcí, jako je např. AIDS. Dospělo se ke zjištění, že nejvhodnějším dárcem budou prasata. Ta mají např. stejný typ aterosklerózy jako člověk a na nich se zkouší i její léčba.
Třetí cestou jsou transplantace umělých orgánů. I když je to paradoxní, tak pro vytvoření umělého orgánu je nejvhodnější srdce. Umělá játra neexistují, stejně tak umělé střevo. Umělá ledvina existuje, ale není transplantovatelná, protože to je rozměrný přístroj – v podstatě celá skříň. Existuje umělá slinivka břišní, kde funkci části slinivky může nahradit zařízení, které plynule vstřikuje do krevního oběhu inzulin. Může fungovat tak tři dny a má význam pro těžké diabetičky při porodech. Proces vývoje umělého srdce je zatím nejdál. Již v roce 1969 se americký chirurg D. Cooley rozhodl implantovat elektrickou pumpu o váze 340 gramů, kterou zkonstruovali D. Liotta a Ch. Bell. V 70. letech vytvořili američtí vědci DeVries a Jarvick umělé srdce. Problém nespočíval v nemožnosti jeho implantování, ale v tom, že umělé srdce potřebuje pneumatický pohon. Srdeční chlopně pracují jako jednocestné ventily a musí se otevírat v určitém čase, daném desetinami vteřiny. V té době totiž nebylo technicky možné docílit, aby se chlopeň zavírala plynule, nikoliv trhaně. Navíc byl celý systém velmi komplikovaný. Pacient byl napojen na hadicích, hrozilo nebezpečí infekce, jelikož krev hadicemi cirkulovala. Teprve počátkem 90. let se podařilo úspěšně vyřešit elektrický pohon srdce. Dnes žijí desítky nemocných s umělým srdcem. Nosí jakousi umělou kapsičku – “ledvinku”, v níž je přístroj pohánějící umělé srdce. Nicméně v USA není umělé srdce povoleno coby definitivní srdeční náhrada, ale pouze jako “bridge” – čili určité překlenutí doby, než se pro pacienta sežene srdce biologické. Přitom není bez zajímavosti, že ti, co mají umělé srdce Jarvick 77, se nikdy biologického srdce nedočkají, byť jsou na čekací listině pro transplantaci! Biologických srdcí je značný nedostatek a tito pacienti mohou za předpokladu, že se neporouchá přístroj v “ledvince”, žít zcela normálním životem. Kdyby se umělé srdce uzákonilo jako léčebná metoda, požadoval by tento zákrok každý, a přitom finanční ohodnocení se pohybuje kolem 80 000 dolarů. Jediným východiskem je proto zdokonalit umělé srdce natolik, aby bylo programovatelné podle námahy jako pacemaker a finančně daleko méně náročné.
U NÁS DOMA
První transplantace srdce v bývalém Československu a v socialistických zemích se uskutečnila v roce 1968 na Slovensku. I když je přisuzována akademiku Karolu Šiškovi, uskutečnil ji mladý chirurg dr. Laco Kužela, který byl předtím na stáži ve Stanfordu. Šlo vysloveně o politickou prestižní záležitost, jak tomu bylo ostatně v socialistickém táboře zvykem. Operace nebyla důkladně připravena, sám dr. Kužela z toho byl rozpačitý, a pacient záhy po operaci zemřel.
V Česku uskutečnil první transplantaci srdce koncem ledna 1984 v pražském IKEM tým kardiochirurgů pod vedením profesora dr. P. Firta, jemuž asistovali dr. Ivan Vaněk a dr. J. Hejnal. Transplantace by mohla proběhnout daleko dřív, ale bránil tomu postoj Sovětů, kteří nemohli přenést přes srdce, že by je někdo předstihl. Jako záminku si vybrali svou zákonnou úpravu, podle níž se v té době neuznávala mozková smrt za předpoklad pro odnětí orgánu. Teprve s příchodem generace mladých lékařů došlo i v SSSR ke změnám názorů, a dr. Vaněk s úsměvem vypráví, jak ho sovětský ministr zdravotnictví později bodře poplácával po rameni a zajímal se o práci českých chirurgů. Vůbec mu nevadilo, že byl Vaněk oblečen v džínách a že budou Češi první v socialistickém táboře.
BOMBA V TĚLE
Projekt transplantace slinivky břišní se připravoval v IKEM deset let pokusně na zvířatech. Slinivka je z hlediska anatomického celkem nepatrná žláza, uložená za žaludkem od ohbí dvanáctníku ke slezině, ale svým významem přesahuje ledviny, plíce, a dokonce i játra. Účelem transplantace slinivky břišní je zajistit pro diabetické pacienty normální přeměnu látkovou, neboť při dlouhotrvajícím zánětu slinivky dochází k těžkému poškození zraku, ledvin i drobných cév. Jak říká profesor dr. Vladimír Bartoš, autor projektu transplantace, slinivka je bombou v těle. Vyrábí trávicí enzymy, které štěpí základní živiny, a pokud se tyto enzymy dostanou jinam než do střeva, kam přichází potrava, dochází k natrávení vlastní tkáně. Takové odumření slinivky je problémem dodnes. Zároveň slinivka produkuje hormony inzulin a glukagon upravující hladinu cukru v krvi. Nedostatek inzulinu způsobuje cukrovku. Než byl v roce 1921 inzulin objeven, tak se na diabetické kóma umíralo.
S prvními transplantacemi slinivky se začalo v USA na univerzitě v Minneapolisu (stát Minnesota) v roce 1965. Po prvních deseti transplantacích přežil pouze jeden pacient, a uvažovalo se o zastavení dalších pokusů. Výzkum však pokračoval, aniž by se vědělo, zda to k něčemu bude. V té době se objevil na scéně dr. Vladimír Bartoš, který se na klinice v Hradci Králové zabýval chorobami slinivky, konkrétně jejím prudkým zánětem. Po roce 1968 byl po komunistickém způsobu vyhozen s posudkem znemožňujícím jakoukoli lékařskou činnost. Jen díky porozumění a odvaze profesora Prokopa Málka byl přijat na pokusné pracoviště v IKEM, kde hlavním těžištěm výzkumu byly tehdy kardiovaskulární choroby a transplantace. Dr. Bartoš přišel s návrhem zahájit projekt transplantace slinivky. Návrh byl přijat a on byl pověřen vypracováním metodiky transplantace.
Problém spočíval v tom, jak zachovat schopnost slinivky transportovat inzulin do krve a potlačit schopnost pankreatických enzymů trávit okolní tkáně. Do projektu se zapojil dnešní přednosta kliniky kardiovaskulární chirurgie ve fakultní nemocnici v Praze na Karlově profesor dr. Ivan Vaněk. Po mnoha pokusech se přišlo na to vyplnit systém vývodů, jimiž proudí pankreatická šťáva do střeva, speciální tuhnoucí hmotou, čímž se vývody jakoby “zaplombovaly”. Po čase se žláza přeměnila ve vazivový orgán, v němž zůstaly Langerhansovy ostrůvky, vylučující inzulin a glukagon.
Začátkem sedmdesátých let začal francouzský urolog profesor Dubernard v Lyonu s “plombážemi” u lidí. Když Bartoš s Vaňkem viděli, že “plombáže”, které měli odzkoušené na psech, fungují u lidí, rozhodli se nastartovat přípravu transplantace slinivky. Ta se uskutečnila 26. června 1983. Dárkyní byla čtrnáctiletá dívka po autonehodě a příjemkyní žena napojená na umělou ledvinu. Úspěšnou operaci prováděl tehdy mladý kardiochirurg dr. Ivan Vaněk za účasti docenta dr. Vladimíra Bartoše. I při transplantaci slinivky měla tedy Praha primát v zemích sovětské zóny.
Koncem letošního srpna se konal v Austrálii světový kongres o transplantaci pankreatu, jehož se od nás zúčastnili dr. František Saudek, první Bartošův spolupracovník, a chirurg dr. Miloš Adamec, kteří se nyní problémem zabývají. České republice se tam dostalo velkého uznání, neboť se stovkou uskutečněných transplantací slinivky jsou před námi pouze Američané a Němci.
NENECHÁVEJTE ORGÁNY NEBESŮM, POTŘEBNÉ JSOU NA ZEMI
Problémy s darováním lidských orgánů existují od samého počátku transplantací. Dnes již převažuje názor, že darování lidských orgánů není v rozporu se žádnými etickými či náboženskými hledisky, neboť každý si přeje žít déle, a proto by se neměl bránit darování svých orgánů. Rozdíl je pouze v tom, jakým způsobem se k tomu v té které zemi přistupuje. U nás platí tzv. předpokládaný souhlas, což znamená, že pokud někdo výslovně neuvede, že nesouhlasí s použitím svých orgánů pro transplantace, dochází při jeho úmrtí automaticky k odběru. Následuje pouze dotaz na příslušný obecní či městský úřad, zda dotyčný neprojevil svůj nesouhlas. Předpokladem však je, že příslušné orgány jsou schopné transplantace. V některých zemích se vyžaduje tzv. informovaný souhlas, který se uskutečňuje písemným souhlasem s odběrem. Tento způsob je velice komplikovaný a v USA to řeší zápisem v řidičském průkazu.
Češi v tomto směru také svým způsobem vydatně přispěli. Ještě v době totality se v roce 1989 vyjádřil právě vysvěcený litoměřický biskup Josef Koukl pochvalně o darování orgánů pro transplantace. O dva roky později připomenul tuto skutečnost dr. Ivan Vaněk papeži při své návštěvě Vatikánu, kam byl pozván u příležitosti kongresu o transplantacích, konaného v Římě. Papež byl touto iniciativou litoměřického biskupa nadšen. Z tohoto setkání také vznikl slogan: “Neber si orgány na nebesa, nebe ví, že jsou zapotřebí na zemi.”
Současným velkým etickým problémem je zneužití lidských orgánů pro transplantace. Svědčí o tom názor dr. Vaňka, který říká: “Člověk je tak velká potvora, že dokáže zneužít všechno.” Problémem se zabýval i Evropský parlament ve Štrasburku. Probíraly se tam “kšefty” s lidskými orgány. Jenomže – je neetické, jestliže někdo z rozvojových zemí prodá někomu ledvinu, a tím nejen zachrání jinému člověku život, ale také zajistí své rodině živobytí na několik let? A jak hodnotit, jestliže se např. v Mnichově objeví bohatý cizinec třeba z Libye, který si s sebou přiveze “příbuzného” ochotného darovat mu ledvinu? Je zcela evidentní, že vše je nahrané, ale díky zkorumpovanosti tamních úřadů je i ten pas pravý. Navíc je potvrzeno, že dárce má určitou genetickou shodnost s příjemcem.
To všechno jsou problémy, které čekají na vyřešení. Ale již dnes je jasné, že hranice etického problému transplantací se budou posouvat směrem k úplnému uvolnění.
TRANSPLANTACE
V roce 1869 objevil J. Reverdin metodu rychlého hojení kožních defektů transplantací kůže.
První úspěšnou transplantaci lidské oční rohovky uskutečnil v roce 1906 rakouský lékař E. K. Zirm.
Americký chirurg R. H. Lawler provedl v Chicagu v roce 1950 první transplantaci ledviny.
Šesti obětem ozáření po havárii v Ústavu pro jaderný výzkum nedaleko Bělehradu byla v roce 1958 transplantována intravenózně kostní dřeň. Metodu vypracoval francouzský onkolog G. Mathé, vedoucí ústavu specializovaného na výzkum nádorového bujení. Transplantace se uskutečnila v Paříži, kam byly oběti převezeny letecky.
V roce 1963 provedl americký chirurg J. D. Hardy první transplantaci plic. Pacient však po 18 dnech zemřel. V témže roce jsou v Denveru (USA) poprvé transplantována játra. Zákrok uskutečnil tým pod vedením T. E. Starzla v krátké době na třech pacientech. První zemřel týž den, druhý po týdnu a třetí žil dalších 22 let.
S prvními transplantacemi slinivky se začalo v roce 1965 na univerzitě v Minneapolisu (USA). V roce 1967 přichází na řadu transplantace srdce.
